資料請求 「楽都」についての資料請求 この度は、資料請求をいただき誠にありがとうございます。 サービス付き高齢者向け住宅「楽都」の資料を送付させていただきますので今しばらくお待ちください。 お名前 （例：四国 太郎） フリガナ （例：シコク タロウ） 郵便番号 都道府県 市区町村以下 ビル・マンション等 メールアドレス 半角でお願いします。 【ご注意】ご記入のない場合は、当社からの確認メールは送信されません。 電話番号 （例：0896-74-0773）半角でお願いします。 ご入居検討者様についてお分かりになる範囲でご記入ください。 入居時はいつ頃をお考えですか？ 早急に 1ヶ月以内 3ヶ月以内 6ヶ月以内 将来のために 当社を何でお知りになりましたか？ ---WEB（検索等）知人・友人・家族の紹介病院の紹介福祉関係者の紹介近隣（看板など）新聞折り込みチラシ新聞・雑誌有料老人ホーム紹介会社サスケグループ社員の紹介その他 性別 男性 女性 年齢 歳 半角でお願いします。 認知の度合い ---なし軽度中度重度不明 現在の状況 ---病院に入院中老健に入居中その他施設に入居中在宅介護サービスを利用中身内だけで介護をしているこれから介護が必要介護の必要なし 続柄 ---本人配偶者父母兄弟姉妹その他 要介護認定 ---未申請申請中自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５ 希望事項など ※ご入居の際、ご留意する点などありましたら、ご記入ください。 上記内容にて送信します。 個人情報の取り扱い ご記入いただきました個人情報は、お問合せの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにお問合せの記録を残すことがあります。
